Preguntas Frecuentes sobre el Índice de Pérdida Médica

El Índice de Pérdida Médica (MLR) es una medida financiera básica que se utiliza en la Ley de cuidados de salud a bajo precio (Affordable Care Act, ACA) para alentar a los planes de salud a proporcionar valor a los planes de los miembros. Si una aseguradora o una HMO utiliza 80 centavos por cada dólar de la prima para pagar las reclamaciones médicas de sus clientes y las actividades que mejoran la calidad de los servicios de salud, la compañía tiene un MLR de 80%. Esto indica que el miembro utiliza un remanente de 20 centavos por cada dólar para pagar los gastos generales. La Ley de Cuidados de Salud a Bajo Precio establece un MLR mínimo para diferentes segmentos del mercado (planes proporcionados por el empleador o planes individuales), que incluyen; 80% para los consumidores individuales, 80% para las empresas pequeñas y 85%para las empresas grandes completamente aseguradas.

Bajo la ACA, las compañías de seguros y las HMO deben reportar su MLR a su Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos para garantizar que proporcionen valor a sus miembros. Si no alcanzan un límite particular, que significa que los reclamos fueron menores de lo esperado para un año determinado, pagan un descuento a consumidores individuales o grupos de empleadores. El descuento es la diferencia entre el actual MLR y el límite mínimo a declarar del MLR.

Nos comprometemos a cumplir con todas las leyes federales relacionadas con el Índice de Pérdida Médica.

Los planes de salud deben enviar su reporte de MLR al Departamento de salud y servicios humanos de los Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services, HHS) el 31 de julio de cada año.

Los planes de salud deben emitir cualquier descuento antes del 30 de septiembre de cada año.

Si un descuento se debe a consumidores individuales que compran planes de salud por su cuenta:

• Los descuentos se pagan al titular del contrato o suscriptor de la póliza.

Si un descuento se debe a un empleador:

• Los miembros que obtienen su cobertura de salud a través de su trabajo recibirán una carta si su empleador está recibiendo un descuento del MLR. Sin embargo, la ley federal exige que las aseguradoras paguen el reembolso directamente al grupo de empleadores. El empleador es responsable de determinar la mejor manera de utilizar el descuento en acuerdo con la ley federal. Comuníquese con su empleador o administrador de beneficios para obtener más detalles.

El MLR es una comparación de las reclamaciones totales por segmento de mercado (ya sea que obtenga su plan a través de su trabajo o lo compre por su cuenta) dividido por los ingresos totales por segmento de mercado, expresado como un porcentaje. Si el porcentaje alcanza o supera el nivel requerido para el segmento del Mercado, entonces no se debe ningún descuento. Los descuentos se deben cuando no se alcanza el límite mínimo a declarar.

Los miembros actuales elegibles de Florida Blue sin prima mensual adeudada, los empleadores y los consumidores que ya no tienen un plan de salud de Florida Blue recibirán su descuento MLR a través de un cheque por correo.

Si se debe un descuento:

• Los titulares de pólizas individuales que compren su propia cobertura recibirán automáticamente un cheque o un crédito de la prima. No tiene que solicitar uno. Para verificar si está recibiendo un reembolso de MLR este año, inicie sesión en su cuenta en floridablue.com y haga clic en Reclamos y Gastos, luego en Resumen financiero. Verá un mensaje allí y, si es elegible, también aparecerá el monto de su descuento. Esta información generalmente está disponible a mediados de septiembre.
• Los miembros que obtienen su cobertura a través de su trabajo recibirán una carta que dice que su empleador está recibiendo un descuento. Sin embargo, la ley federal requiere que las aseguradoras paguen descuento directamente a su grupo de empleadores y el empleador es responsable de determinar la mejor manera de usar el descuento. Comuníquese con su empleador o administrador de beneficios si desea recibir más información.

Si vence un descuento, recibirá automáticamente un cheque o un crédito premium. No tiene que solicitar uno. Para verificar si está recibiendo un descuento de MLR este año, inicie sesión en su cuenta en floridablue.com y haga clic en Reclamos y Gastos, luego en Resumen financiero. Verá un mensaje allí y, si es elegible, también aparecerá el monto de su descuento. Esta información generalmente está disponible a mediados de septiembre.

Los miembros que obtienen su cobertura a través de su trabajo recibirán una carta que dice que su empleador está recibiendo un descuento. Sin embargo, la ley federal requiere que las aseguradoras paguen descuentos directamente a su grupo de empleadores y el empleador es responsable de determinar la mejor manera de usar el descuento. Comunícate con tu empleador o administrador de beneficios si deseas recibir más información.

No, nuestras primas se basan en la cantidad de reclamaciones previstas en un año. Debido a que las reclamaciones de seguro de salud pueden variar, hasta el final del año no sabremos cuál es el costo exacto de proporcionar tu cobertura.

Si no hemos alcanzado el límite mínimo a declarar, pagamos el descuento.

No, las rebajas del índice de pérdida médica deben seguir las directrices federales de reembolso. Nuestras primas se basan en la cantidad de reclamaciones previstas en un año. Debido a que las reclamaciones de seguro de salud pueden variar, hasta el final del año no sabremos cuál es el costo exacto por proporcionarte cobertura. Si no hemos alcanzado el límite mínimo a declarar, pagamos la rebaja. Sin embargo, Florida Blue aplicará el rebato como un crédito a la facture actual para cualquier miembro que tenga una prima mensual adeudada.

Comuníquese con su empleador o administrador de beneficios si desea recibir más información..

Si, si era el titular de la póliza, también llamado suscriptor, inscrito en más de un plan de salud durante el último año calendario, puedes ser elegible para recibir el descuento de uno o ambos planes de salud.

No, los descuentos se basan en los cálculos del MLR que pueden variar mucho de un año a otro.

Los descuentos se distribuyen según los requisitos de MLR para los beneficios de salud de su plan y el tipo de plan que tiene (plan de empleador o plan individual). Por lo tanto, es posible que un grupo de beneficios podría alcanzar el límite mínimo a declarar del MLR (y no necesita que se emita un descuento) y que otro grupo de beneficios podría no alcanzar el límite mínimo a declarar del MLR (y necesita un descuento).

El monto de un descuento está determinado por el cálculo de MLR para los beneficios de salud de su plan. Si el monto del descuento es diferente a la de alguien, es probable que esa persona este inscrita en beneficios diferentes y por lo tanto el cálculo del MLR es diferente.

No hay dos compañías de salud iguales. Los descuento emitidos por Florida Blue están relacionadas directamente a los ingresos y los costos médicos que recibimos. Estos factores pueden variar mucho entre las compañías de seguros de salud, lo que resulta en diferentes cantidades pagadas por concepto de descuentos.

Para recibir más información sobre el MLR y otras disposiciones de reforma de la atención médica, visite los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en CMS.gov

Consulte los recursos que señalamos anteriormente, o comuníquese con su agente o representante de ventas de Florida Blue si tienes preguntas específicas acerca de su plan de salud.